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Bitte beachten Sie, daß alle Felder mit einem * Pflichtfelder sind. Diese müssen ausgefüllt werden, sonst ist keine Übertragung möglich!.
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Bitte unbedingt vor der Reparatur ausfüllen und zu uns senden!
Bite beachen Sie die Hinweise unserer Garantiebedingungen! |
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| Nr. der Garantievereinbarung |
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Vorname / Garantienehmer* |
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Nachname / Garantienehmer* |
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Nr* |
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Strasse* |
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PLZ* |
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| Ort* |
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eMail* |
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| amtl. Kennzeichen * |
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Fahrzeughersteller * |
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Hersteller-Nr. (nur letzen 4 Stellen)* |
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Typ-Nr. (nur erste 3 Stellen)* |
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| Fahrgestellnummer * |
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Erstzulassung * |
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| Verbindlich abgelesener km-Stand bei Schadenseintritt * |
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| Allgemeine Fragen zum Schadensereignis |
| 1. Zeit und Ort des Schadensereignisses |
a) am
b) in |
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| 2. War das Fahrzeug noch bis zur Reparaturwerkstatt fahrtüchtig?
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ja
nein |
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| 4. Wie ist der Schaden eingetreten? Bitte schildern Sie den genauen Verlauf! |
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| 5. Ist der Einbau von Austauschteilen/-Aggregaten unumgänglich, oder kann die Reparatur durch Einbau von Ersatzteilen durchgeführt werden? |
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| 6. Voraussichtliche Instandsetzungskosten für die unter die Garantie fallenden Material- und Lohnkosten? |
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| 7. Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden und wo soll es voraussichtlich repariert werden? |
| a) Name (Person/Werkstatt) |
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| b) Ort der Sichtigung: PLZ, Anschrift |
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| c) genaue Anschrit der Werkstatt |
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Hiermit bestätige ich, dass vorsätzlich oder fahrlässige, unwahre oder unvollständige Angaben zum vollständigen Verlust des Garantieanspruches führen und durch die unwahren oder unvollständigen Angaben die Gefahr verursacht wird, dass die Firma MPR-Garantie unberechtigte Mehrkosten von mehr als EUR 500,- ohne MwSt. erstatten muss. |
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| Angaben der anerkannten Vertragswerkstatt: |
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Die Angaben zu Ziffer: 2, 3, 5 und 6 ebenso wie der eingetragene km-Stand bei Schadenseintritt wurden von der untenstehenden Werkstatt geprüft und entsprechen der Richtigkeit. |
| a) genaue Anschrit der Werkstatt |
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| Ansprechpartner: Name:
Telefon:
Fax:
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| b) Datum |
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